北京新世纪妇儿医院产科 副主任医师 李莉

　　随着食物的多样化，人们越来越多的暴饮暴食、饮食不规律，使得原本健康的未来准妈妈患上妊娠期糖尿病，为了保证宝宝的健康出生及成长，以及宝妈的健康情况，让我们来探究一下妊娠期糖尿病，以便诞下健康的宝宝!

　　什么是妊娠期糖尿病

　　妊娠期糖尿病(GDM)是糖尿病的一种特殊类型，是指怀孕前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，我国的发生率约百分之一到五。筛检的方法(OGTT)是在怀孕二十四到二十八周之间及以后，前1日晚餐后禁食至少8小时至次日晨(最迟不超过上午9时)，OGTT前连续3日正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取服糖前、服糖后1小时、2小时的静脉血(从开始饮用葡萄糖水计算时间)，测定血浆葡萄糖水平。75gOGTT的诊断标准：空腹及服糖后1、2小时的血糖值分为5.1mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。若经过医师为妊娠糖尿病患者，首先须向营养师作营养咨询，提供正确的饮食方式，并做适量的运动。少数患者经过上述方法仍无法将血糖控制好，此时须予以注射胰岛素。

　　妊娠期糖尿病的症状

　　多数无自觉症状，部分有下列症状者要怀疑是糖尿病：

　　1.有多饮、多食、多尿症状

　　2.反复发作外阴阴道念珠菌感染

　　3.孕妇体重大于90公斤，或超过正常体重20%以上

　　4.本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿

　　妊娠期糖尿病的代谢特点

　　在妊娠早中期，随孕周增加，胎儿对营养物质需求量增加，通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源，孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。系因：

　　1、胎儿从母体获取葡萄糖增加;

　　2、孕期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加;

　　3、雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。

　　因此，空腹时孕妇清除葡萄糖能力较非孕期增强。孕妇空腹血糖较非孕妇低，这也是孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症的病理基础。到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能正常代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。

　　易患妊娠期糖尿病高危因素

　　1、孕妇因素：年龄超过35岁的高龄孕妇;

　　2、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合症;

　　3、妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水和羊水过多史、GDM史;

　　4、家族史：糖尿病家族史;

　　5、本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多;反复外阴阴道假丝酵母菌病者。

　　妊娠糖尿病对胎儿的影响

　　1、巨大胎儿：发生率高达25%-42%，因孕妇血糖高，胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，导致躯体过度发育;

　　2、胎儿生长受限(FGR)：发生率21%。妊娠早期高血糖有抑制胚胎发育的作用，导致妊娠早期胚胎发育落后;

　　3、流产和早产：妊娠早期血糖高可使胚胎发育异常，最终导致胚胎死亡而流产。合并羊水过多易发生早产，并发妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫等并发症时，常需提前终止妊娠，早产发生率10%-25%;

　　4、胎儿畸形：发生率高于非糖尿病孕妇，严重畸形发生率为正常妊娠的7-10倍。与受孕后最初数周高血糖水平密切相关，是构成围产儿死亡的重要原因。以心血管畸形和神经系统畸形最常见。

　　妊娠期糖尿病对孕妇的影响

　　1、 高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产率达15%-30%;

　　2、 发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2-4倍。糖尿病孕妇一旦并发高血压，病情较难控制，母儿并发症明显增加;

　　3、 易发生感染。与糖尿病有关的妊娠期感染有：外阴阴道假丝酵母菌病、肾盂肾炎、无症状菌尿症、产褥感染及乳腺炎等。

　　4、 羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多10倍;

　　5、 因巨大胎儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产几率增高，产程延长易发生产后出血;

　　6、 易发生糖尿病酮症酸中毒。由于妊娠期复杂的代谢变化，加之高血糖及胰岛素相对或绝对不足，代谢紊乱进一步发展到脂肪分解加速，血清酮体急剧升高，进一步发展为代谢性酸中毒;

　　7、 GDM孕妇再次妊娠时，复发率高达33%-69%。远期患糖尿病几率增加，17%-63%将发展为2型糖尿病。同时，远期心血管系统疾病的发生率也高。

　　妊娠糖尿病怎么办

　　妊娠糖尿病患者饮食控制之目的为：提供母体与胎儿足够的热量及营养素，使母体及胎儿能适当地增加体重，符合理想的血糖控制、预防妊娠毒血症及减少早产、流产与难产的发生。营养需求与正常孕妇相同，只不过必须更注意热量的摄取、营养素的分配比例及餐次的分配。此外，应避免甜食及高油食物的摄取，并增加膳食纤维。

　　1、注意热量需求

　　妊娠初期不需要特别增加热量，中、后期必须依照孕前所需的热量，再增加300大卡/天。由于体重减轻可能会使母体内的酮体增加，对胎儿造成不良影响，故孕期中不宜减重。

　　2、注意餐次分配

　　为维持血糖值平稳及避免酮血症之发生，餐次的分配非常重要。因为一次进食大量食物会造成血糖快速上升，且母体空腹太久时，容易产生酮体，所以建议少量多餐，将每天应摄取的食物分成5～6餐。特别要避免晚餐与隔天早餐的时间相距过长，所以睡前要补充点心。

　　3、摄取正确糖类

　　糖类的摄取是为提供热量、维持代谢正常，并避免酮体产生。不应误以为不吃淀粉类可控制血糖或体重，而完全不吃饭;而是应尽量避免加有蔗糖、砂糖、果糖、葡萄糖、冰糖、蜂蜜、麦芽糖之含糖饮料及甜食，可避免餐后快速的血糖增加。如有需要可加少许代糖。建议您尽量选择纤维含量较高的未精制主食，可更有利于血糖的控制，如：以糙米或五谷饭取代白米饭、选用全谷类面包或馒头等。妊娠糖尿病孕妇早晨的血糖值较高因此早餐淀粉类食物的含量必须较少。

　　糖代谢异常孕妇的管理

　　(1)妊娠期血糖控制满意标准 孕妇无明显饥饿感，空腹血糖控制在3.3～5.3 mmol/L;餐前30分钟：3.3～5.3 mmol/L;餐后2小时：4.4～6.7mmol/L;夜间：4.4～6.7mmol/L。

　　(2)饮食治疗 饮食控制很重要。理想的饮食控制目标是既能保证和提供妊娠期间热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现，保证胎儿正常生长发育。多数GDM患者经合理饮食控制和适当运动治疗，均能控制血糖在满意范围。孕早期糖尿病孕妇需要热卡与孕前相同。孕中期以后，每日热量增加200kcal。其中糖类占50%～60%，蛋白质占20%～25%，脂肪占25%～30%。但要注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症及胎儿生长受限。

　　(3)药物治疗 口服降糖药二甲双胍和格列苯脲在GDM患者中应用的安全性、有效性不断得到证实，但我国尚缺乏相关研究，且这两种口服降糖药均未在我国获得妊娠期治疗GDM的注册适应证，故目前不推荐使用。胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，对饮食治疗不能控制的糖尿病，胰岛素是主要的治疗药物。

　　胰岛素用量个体差异较大，尚无统一标准可供参考。一般从小剂量开始，并根据病情、孕期进展及血糖值加以调整，力求控制血糖在正常水平。妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同：

　　①孕前应用胰岛素控制血糖的患者，妊娠早期因早孕反应进食量减少，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。

　　②随妊娠进展，抗胰岛素激素分泌逐渐增多，妊娠中、后期的胰岛素需要量常有不同程度增加。妊娠32～36周胰岛素用量达最高峰，妊娠36周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间。妊娠晚期胰岛素需要量减少，不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖利用增加有关，可在加强胎儿监护的情况下继续妊娠。

　　(4)妊娠期糖尿病酮症酸中毒处理 在监测血气、血糖、电解质并给予相应治疗的同时，主张应用小剂量胰岛素0.1U/(kg.h)静滴。每1～2小时监测血糖一次。血糖>13.9mmol/L，应将胰岛素加入0.9%氯化钠注射液静滴。血糖≤13.9mmo1/L，开始将胰岛素加入5%葡萄糖氯化钠注射液中静滴，酮体转阴后可改为皮下注射。

　　孕期母儿监护

　　妊娠早期妊娠反应可能给血糖控制带来困难，应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量，以防发生低血糖。每周检查一次，直至妊娠第10周。妊娠中期应每两周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素需要量开始增加，需及时进行调整。每1-2个月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。妊娠32周以后应每周检查一次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎盘功能等监测，必要时及早住院。

　　分娩时机

　　不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母儿并发症的情况下，严密监测到预产期，未自然临产者采取措施终止妊娠。妊娠前糖尿病及需胰岛素治疗的GDM孕妇，如血糖控制良好，严密监测下，妊娠38～39周终止妊娠。血糖控制不满意者及时收入院。有母儿合并症者，血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，严密监测下，适时终止妊娠，必要时抽取羊水，了解胎肺成熟情况，完成促胎儿肺成熟后终止妊娠。

　　分娩方式

　　糖尿病不是剖宫产指征，有巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产。对糖尿病病程>10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎及死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征。

　　分娩期处理

　　(1)一般处理：注意休息、镇静，给予适当饮食，严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。

　　(2)阴道分娩：临产时情绪紧张及疼痛可使血糖波动，胰岛素用量不易掌握，严格控制产时血糖水平对母儿均十分重要。临产后仍采用糖尿病饮食。产程中一般应停用皮下注射胰岛素，孕前患糖尿病者静脉输注0.9%氯化钠注射液加胰岛素，根据产程中测得的血糖值调整静脉输液速度。同时复查血糖，发现血糖异常继续调整。产程不宜过长，否则增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险。

　　(3)剖宫产：在手术前一日停止应用晚餐前精蛋白锌胰岛素，手术日停止皮下注射所有胰岛素。一般在早晨监测血糖、尿糖及尿酮体。根据其空腹血糖水平及每日胰岛素用量，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。尽量使术中血糖控制在6.67～10.0mmol/L。术后每2～4小时测一次血糖，直到饮食恢复。

　　(4)产后处理：产褥期胎盘排出后，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗。胰岛素用量应减少至分娩前的1/3～1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量。多数在产后1～2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。于产后6～12周行OGTT检查，若仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病患者。

　　(5)新生儿出生时处理：新生儿出生时应留脐血，进行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。无论婴儿出生时状况如何，均应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧，重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。

　　妊娠糖尿病的食谱

　　1、玉竹炒藕片

　　营养分析：莲藕健脾开胃、益血生肌、止泻;玉竹养阴润燥、生津止渴，两者同烹，适用于各型糖尿病孕妇常食。

　　制作方法：

　　(1)玉竹洗净，去根须，切段，焯熟，沥干;莲藕洗净，切片，焯水;胡萝卜去皮，切片。

　　(2)锅上火放油烧热，倒入藕片、玉竹段、胡萝卜片炒至断生，加精盐、姜汁、胡椒粉翻炒均匀，加味精即可装盘。

　　2、糖醋山药蛋块

　　营养分析：山药含有粘液蛋白，有降低血糖的作用，可用于治疗糖尿病，是糖尿病人的食疗佳品;山药含有大量的黏液蛋白、维生素及微量元素，能有效阻止血脂在血管壁的沉淀，预防心血疾病，取得益志安神、延年益寿的功效。

　　制作方法：

　　(1)将山药洗净，去皮，切成滚刀块。

　　(2)炒锅烧热，加植物油适量，烧至六成热时，将山药块放入，炸至起皮呈黄色捞出，沥油。

　　(3)炒锅控净油，加醋及糖水，烧开后再倒入山药块，用面粉80克(面粉50克加水)使汁收浓，裹匀山药块，即成。